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电工进网作业人员情况及体检表
时间:2017-01-17 09:05    发布者:    浏览量:5743

电工进网作业人员情况及体检表

 

姓名


性别


籍贯



出生日期


学历


工作单位


工作地址

及邮编


家庭地址


身份证号码


联系电话


身高

     CM


体重

     KG


视力




辨色力



牙齿



血压


咽喉


检查结论


检查日期


检查医院


主检医生

















 

本人声明:

本人没有不允许申请电工进网作业许可证的伤残或以下疾病:器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。

                                     签名:                  

                                                    年     月     日


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